证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员

及分支机构负责人任职情况备案登记表

重要提示：受聘人必须如实填写本表，拟聘任单位负有对本表内容进行审查的责任，如出现虚假、隐瞒、遗漏等问题，受聘人和聘任单位负法律责任。

受 聘 人

受聘职务

聘任单位

填表时间

中国证券监督管理委员会

填表说明：

一、本表应打印或使用钢笔填写，手写字迹应清晰、端正。

二、表内所列项目要实事求是、认真填写，不得遗漏或隐瞒。拟任人如不存在所列事项，应填写“无”；如存在，请详细填写，填写不下的可加附页；境内人士无需填写标有#记号的项目；境外人士无需填写标有*记号的项目。

三、表内的年、月、日一律用公历。

四、照片用近期一寸正面半身免冠照片。

五、表格封面

“受聘人”指拟任人员姓名（现用名）

“受聘职务”指“法定代表人”、“董事长”、“总经理”、“副总经理”、“督察长”、“董事（独立董事）”、“监事”等职务。

“聘任单位”应写明全称。

“填表时间”按照年、月、日顺序填写，如2021年1月1日。

六、本人基本情况

“最高学历及学位”指国家承认的学历教育所取得的学历、学位证书。学历包括高中、中专、大专、大学本科、研究生；学位包括学士、硕士、博士。

“身份证明文件类型”境内人士填写“身份证”，境外人士填写“护照”。“身份证明文件号码”指境内人士居民身份证号码或境内外人士在其国籍所在地的身份证明文件号码。

“掌握的外语语种及程度”，如果申请人取得经过国家认可的外语等级水平考试或国际认可的外语能力测试，应注明外语语种及该等级资格名称；如未取得上述等级水平证书，应根据自身实际情况写明语种及掌握程度，如“一般”、“熟练”、“精通”等。

“现任职单位及职务”应写明单位全称以及所任全部职务。

“现住址”应写明住址门牌号码。

“机构类别”包括“证券公司”、“公开募集证券投资基金管理公司”、“其他公募基金管理人”、“基金托管人”、“证券公司子公司（私募股权子公司）”、“证券公司子公司（另类子公司）”、“证券公司子公司（信息技术子公司）”、“证券公司子公司（其他子公司）”、“基金公司子公司（私募股权子公司）”、“基金公司子公司（专户子公司）”、“基金公司子公司（销售子公司）”、“基金公司子公司（其他子公司）”、“证券服务机构（证券投资咨询机构）”、“证券服务机构（证券财务顾问机构）”、“基金服务机构（公募基金销售机构）”、“基金服务机构（公募基金份额登记机构）”、“基金服务机构（公募基金估值机构）”、“基金服务机构（公募基金投资顾问机构）”、“基金服务机构（公募基金评价机构）”、“其他”。填写“其他”的，应写明具体内容。如聘任单位属于两种及以上的机构类别，应按实际情况填写完整信息。

“职务类别”包括“董事类（董事长）”、“董事类（副董事长）”、“董事类（董事）”、“董事类（独立董事）”、“监事类（监事会主席）”、“监事类（监事）”、“高管类（总经理）”、“高管类（副总经理）”、“高管类（财务负责人）”、“高管类（合规负责人）”、“高管类（风控负责人）”、“高管类（信息技术负责人）”、“高管类（董事会秘书）”、“高管类（其他）”、“分支机构负责人”。若担任证券基金经营机构法定代表人的，应同时注明“法定代表人”。填写”董事类“、”监事类“职务的，应同时写明是否从事业务管理工作。如聘任职务属于两种及以上的职务类别，应按实际情况填写完整信息。

七、直系亲属及主要社会关系包括但不限于本人配偶、父母、子女、兄弟姐妹和配偶父母、兄弟姐妹以及与本人关系密切或有重大利益关系的人士。

八、学习简历从高中开始填写，包括境内外的学习经历。

九、专业培训情况应填写曾接受的3个月以上的境内外培训以及最近5年接受的3个月以内的短期培训。

十、工作履历从首次参加工作开始填写，并详细填写从事的具体工作内容。

十一、个人承诺内容按照模板前述，并由拟任人签名。

本 人 基 本 情 况	姓 名
性 别
出生日期
照片

(1寸)
曾用名
*民 族
*籍贯
国籍
*户籍所在地
出生地
*政治

面貌
*职 称
最高学历及学 位
身份证明文件类型及号码
婚姻状况
健康状况
#母语及工作语言
#汉语掌握程度
掌握的其他语种及程度
境内联系

电话	手 机	电子信箱地 址
办公电话
持有的中国以外其他国家、地区颁发的各种护照（通行证、居留权证）、号码、颁发国家（地区）
现聘任单位及

机构类别
现受聘职务及

职务类别
分管业务
现住址
*是否在中国以外的其他国家、地区具有永久居留权
直 系 亲 属 及 主 要 社 会 关 系
姓 名	与本人

关系	身份证明文件类型及号码	国籍	现工作或学习单位

（单位全称及所在部门）	职 务
学 习 简 历（从高中开始）
起止时间	学习院校、专业	学历及学位	毕业、结业或肄业	证书号码
专 业 培 训 情 况
起止时间	培训内容	组织机构	证 书
工 作 履 历
起止时间	工 作 单 位	工作内容（分管业务）	职 务	证明人及联系电话
是否持有所任职证券基金经营机构以外的企业股权（出资额）？若有，请列明企业名称、持股（出资）比例、入股时间。
是否参加行业协会组织的水平评价测试？如已参加，请列明测试时间、名称、组织机构、成绩、合格证书编码等信息；如未参加，请说明符合免于参加条件的具体情况。
是否在其他经营性机构或非经营性机构兼职？若有，请列明机构名称及担任的职务。
是否受过刑事处罚或监管机构、行政执法部门、行业自律组织的行政处罚、行政监管措施和自律处分？若有，请列明受处罚或处分的时间、类别、事由。
是否受到任职单位内部处分以及党纪政纪处分？若有，请列明受处分的时间、类别、事由。
是否因涉嫌重大投诉或违法违规行为而正在接受调查？如有，请详细说明。
是否（曾）担任破产清算，或者发生重大风险事件、重大案件企业的法定代表人、经营管理主要负责人或者对相关事项负有责任？如有，请说明
是否持有禁止从业人员持有的金融资产？若有，请详细列明。
本人及参控股或以其他方式控制的企业是否有重大的负债到期未清偿？若有，请详细说明。
是否曾向中国证监会或其相关派出机构备案（申请）担任证券、基金、期货行业董事、监事、高级管理人员但未予通过？若有，请说明时间及原因。
其他需要说明的问题

受聘人诚信经营承诺书

一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券基金经营机构董事/监事/高管人员/分支机构负责人的情形，符合《证券基金经营机构董事、监事、高管人员及从业人员监督管理办法》（证监会令第195号）规定的任职条件。

二、本人已对《证券基金经营机构董事、监事、高管人员及分支机构负责人任职情况备案登记表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

三、本人承诺，在通过备案后，认真学习有关证券基金法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备任职条件并能够胜任受聘职务。

四、本人承诺，在担任受聘职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。

五、本人承诺，在担任受聘职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。

六、本人承诺，在担任受聘职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。

如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。

受聘人：

年 月 日